Chemotherapie bei Brustkrebs

Die gängigen Behandlungsschemata für neoadjuvante,
adjuvante, und palliative Therapie
 

Autor: Dr. Peter Klare (Impressum)
Quelle: eig. Expertenwissen

Chemotherapie

Eine Chemotherapie wird auch als zytostatische Therapie bezeichnet. Werden mehrere verschiedene Substanzen verwendet spricht man von einer Polychemotherapie. Der Begriff zytostatische Behandlung beschreibt den eigentlich Sachverhalt treffender.

Da die meisten betroffenen Patientinnen und deren Angehörigen den Begriff Chemotherapie verwenden, soll im Folgenden dieser Begriff auch weiter genutzt werden.

Chemotherapien haben in der Behandlung des Brustkrebses einen hohen Stellenwert. Für jede Therapie, so auch für jede Chemotherapie muß es einen klaren Grund geben - der Arzt spricht von einer Indikation. Nicht jede Form von Brustkrebs kann und muß durch eine Chemotherapie behandelt werden. Leider ist es auch so, das nicht jede Patientin, die eine Chemotherapie erhält, auch wirklich durch diese Therapie einen Vorteil gewinnt. Es gibt in der Behandlung des Brustkrebses kein "Schema F". Jede Patientin muß individuell beraten werden und jede Patientin braucht eine speziell auf sie ausgerichtete und sorgfältig ausgewählte Therapie. Die Chemotherapie ist dann auch immer nur ein Teil des Behandlungsplanes.

Je nachdem, in welcher Phase einer Brustkrebserkrankung eine Chemotherapie durchgeführt wird, unterscheidet man eine primäre (neoadjuvante), adjuvante oder palliative Therapie.

Primäre (neoadjuvante) Chemotherapie

Eine primäre oder auch neoadjuvante Chemotherapie wird vor einer operativen Behandlung durchgeführt. Besondere Bedeutung erlangt dieses Verfahren in den Fällen, in denen eine Operation nicht möglich ist (z.B. zu großer Tumor oder entzündliche Tumore). Im Rahmen klinischer Studien wird die Therapie meist ab einer Tumorgröße von 2cm durchgeführt. Ein großer Vorteil dieses Verfahrens besteht in der Möglichkeit zu sehen und zu messen, wie die Behandlung anspricht, also wie sich ein Tumor unter der Therapie verändert. Für die betroffenen Frauen ist es oft eine enorme Erleichterung zu erleben, wie sich während der Behandlung ein tastbarer Tumor zurückbildet. Die ursprüngliche Hoffnung, das durch eine primäre Chemotherapie die Rate brusterhaltender Operationen erhöht werden kann, ist nur bedingt erfüllt worden. Wir wissen heute, das nach einer primären Therapie eine Operation in den Grenzen des ursprünglich bestehenden Tumors erfolgen muß. Ein Tumor schrumpft leider nicht immer auf einen einzigen kleinen Rest sondern zerfällt mitunter in mehrer kleine Kerne, die sich innerhalb der ursprünglichen Grenzen verteilen. In wieweit durch dieses moderne Behandlungskonzept die Heilungsrate, das rückfallfreie Überleben und letztlich das Überleben insgesamt verbessert werden kann, wird in mehreren Studien gründlich untersucht.

Wenn die Chemotherapie nach einer Erst- oder Zweitoperation durchgeführt wird und keine Organmetastasen (also Tumorabsiedlungen in anderen Organen) vorhanden sind, spricht man von einer adjuvanten Therapie.

Auch in den Fällen, in denen bereits Tumorabsiedlungen nachgewiesen sind, kann eine Chemotherapie durchaus sinnvoll sein. Es wird dann eine palliative Therapie durchgeführt.

Eine solche Behandlung kann beispielsweise sehr gut Symptome behandeln (Schmerzen durch Metastasen, Luftnot oder Hauterscheinungen)

In Abhängigkeit von der Applikation (Art der Gabe) werden die Behandlungsschemata unterschiedlich benannt. Bei einer Monotherapie wird eine einzelne Substanz gegeben. Werden zwei oder mehrere Wirkstoffe eingesetzt spricht man von eine Polychemotherapie.

Bei der sequenziellen Gabe werden die Substanzen nacheinander verabreicht (z.B. zunächst 4 mal Epirubicin alle 21 Tage gefolgt von 4 mal Docetaxel alle 21 Tage).

Unter dosisdichter Therapie versteht man die kurzfristige Gabe höherer Dosen. Diese Form kann man auch intervallverkürzte Therapie nennen. Die Bezeichnung rührt aus der Geschichte solcher Behandlungen her ( z.B. klassische Variante 4 mal Epirubicin/Cyclophosphamid alle 21 Tage - intervallverkürzte Variante 4 mal Epirubicin/Cyclophosphamid alle 14 Tage ohne Dosisreduktion).

Die Hochdosistherapie hat bisher für die Behandlung des Mammakarzinoms keine wesentliche Bedeutung erlangt. Bei dieser Behandlung werden mehrere Substanzen in extrem hohen Dosen gegeben. Ebenfalls in klinischen Studien werden Formen der dosisintensiven Therapie geprüft. Dabei wird die Behandlung mit höheren Medikamentendosen geführt und mit Zusatzbehandlungen (z.B. Wachstumsfaktoren) unterstützt.

Im Folgenden soll einiges zu den verschiedenen Therapieschemata erklärt werden. Bis auf wenige Ausnahmen werden alle Chemotherapien in Form einer Infusion (Tropf in die Vene) gegeben.

Adjuvante Chemotherapie

Am häufigsten wird eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt. Daher sollen hier zunächst diese Schemata kurz vorgestellt werden. Außerhalb von klinischen Studien wurden für Deutschland Leitlinien entwickelt. Patientinnen, die eine adjuvante Chemotherapie nicht innerhalb einer klinischen Studie erhalten sollten nach einem der hier benannten Schemata behandelt werden, die für diese Behandlungsformen die besten und sichersten Daten vorliegen.

Erläuterungen: qm KO = Quadratmeter Körperoberfläche

FEC - Schema

5-Fluorourazyl 500mg/ qm Körperoberfläche = KO
Epirubicin 100mg/qm KO

Epirubicin kann je nach Risikoeinschätzung unterschiedlich dosiert werden. In einzelnen Fällen wird eine reduzierte Dosis mit 90mg/qm KO eingesetzt. In besonders ungünstigen Fällen wird das gesamte FEC-Schema modifiziert (Levin-Schema oder „canadian style“ – siehe weiter unten)

Cyclophosphamid 600mg/qm KO

insgesamt 6x alle 21 Tage

Das Epirubicin gehört zu den Anthrazyklinen. Diese Medikamente gehören zu den wirksamsten Substanzen in der Therapie des Brustkrebses. In den USA wird statt Epirubicin meist Doxorubicin (Adriamycin) eingesetzt. Epirubicin und Doxorubicin sind beim Mammakarzinom in der Wirkung vergleichbar. Doxorubicin belastet jedoch den Herzmuskel etwas stärker. Wenn Doxorubicin verwendet wird , bezeichnet man die Therapie mit

FAC – Schema

5-Fluorourazyl 500mg/ qm Körperoberfläche = KO
Doxorubicin (Adriamycin) 60mg/qm KO
Cyclophosphamid 600mg/qm KO

insgesamt 6 mal alle 21 Tage

Im Gegensatz zu Epirubicin bringt eine erhöhte Dosis von Doxorubicin keine bessere Wirkung. Daher wird immer eine Dosis von 60mg/qm KO eingesetzt.
da in beiden Schemata herzbelastende Substanzen gegeben werden, muß vor, während und nach der Gesamtbehandlung das Herz sehr gut untersucht werden (Echokardiographie und EKG).

In den letzten Jahren sind innerhalb klinischen Studien besonders die Taxane in der adjuvanten Therapie geprüft worden. Diese modernen Substanzen sind nach den Anthrazyklinen die wirksamsten Substanzen in der Behandlung des Brustkrebses.
Derzeit werden zwei Taxane eingesetzt, das Paclitaxel und das Docetaxel (Taxotere®).
Sie werden bei ungünstigeren Ausgangssituationen eingesetzt. ( z.B. Befall von Lymphknoten)

TAC – Schema

Docetaxel (Taxotere®) 75mg/qmKO
Doxorubicin (Adriamycin) 50mg/qm KO
Cyclophosphamid 500mg/qm KO

Insgesamt 6x alle 21 Tage

Dieses Behandlungsschema belastet sehr stark die Knochenmarksfunktion. Daher ist eine Gabe von Wachstumsfaktoren für die Bildung der weißen Blutkörperchen und eines Antibiotikums notwendig.

FEC-Doc Schema

5-Fluorourazyll 500mg/ qm KO
Epirubicin 100mg/qm KO
Cyclophosphamid 600mg/qm KO
ingesamt 3x alle 21 Tage
gefolgt von
Docetaxel (Taxotere®) 100mg/qmKO

Ingesamt 3x alle 21 Tage

EC - P(D) - Schema

Epirubicin 90mg/qm KO
Cyclophosphamid 600mg/qm KO
insgesamt 4x alle 21 Tage
gefolgt von
Paclitaxel 175mg/qm KO

insgesamt 4x alle 21 Tage
oder

Docetaxel (Taxotere®) 100mg/qm KO
insgesamt 4x alle 21 Tage

Früher war eine Dreierkombination – das CMF-Schema – die häufigste Behandlungsform. Diese Therapie ist inzwischen fast vollkommen verlassen, da wir nun über wirksamere Methoden verfügen.

Die Chemotherapie bei Frauen mit nachgewiesenen Metastasen ist immer eine sehr individuelle Festlegung. Bei der Auswahl der Medikamente müssen sehr viele verschiedene Fakten berücksichtigt werden. Welche Medikamente wurden früher bereits gegeben? Welche Dosis wurde seinerzeit gegeben und wie lange liegt diese Behandlung zurück? Wie ist das allgemeine Befinden der Patientin, wie sind die Organfunktionen, welche Organe sind befallen? Verursachen die Metastasen Beschwerden oder Funktionseinschränkungen oder sind sie bisher ohne Symptome? Es muß entschieden werden, ob eine Monotherapie oder eine Kombination gegeben werden soll usw...

Neben den bereits oben benannten Substanzen, sind eine ganze Reihe weiteren Wirkstoffe für die chemotherapeutische Behandlung des Brustkrebses in Deutschland zugelassen.
z.B. Xeloda®, Myocet®, Caelyx®, Navelbine, Gemcitabine, Mitoxantron, Mitomyzin

Der behandelnde Onkologe kann also aus einem breiten Fundus schöpfen und so eine optimale Behandlung einleiten.
In diesem Beitrag wurde ausschließlich über die Chemotherapie berichtet. Die weiteren Möglichkeiten der endokrinen Therapie ( Hormontherapie), die Gabe von Antikörpern oder andere gezielte Therapieformen ( z.B. Tyrosinkinasehemmer, Angiogenesehemmer....) werden separat besprochen.

Bei brusterhaltender Operation gehört die Strahlentherapie unbedingt in das Behandlungskonzept.
Früher wurde den Frauen oft eine Sandwich - Therapie vorgeschlagen.
Beispielsweise wurden zunächst 3 Zyklen CMF gegeben, danach folgte die Strahlentherapie und nach Abschluß der Bestrahlung wurden weitere 3 Zyklen CMF gegeben.
Dieses Sandwich – Verfahren ist inzwischen nicht mehr zu vertreten. Aus modernen tumorbiologischen Untersuchungen wissen wir heute, das eine Unterbrechung der Chemotherapie falsch ist.

Wenn Ihnen eine adjuvante Chemotherapie vorgeschlagen wird, fragen Sie am besten immer nach der Möglichkeit, an einer klinischen Studie teilnehmen zu können. Studien sind keineswegs Experimente. Patienten, die im Rahmen von klinischen Studien behandelt werden, werden immer auf einem sehr hohen Niveau betreut. Diese Therapie ist immer qualitätsgesichert. In einer soliden Studie, die immer durch eine Ethikkommission genehmigt wurde, wird eine moderne Therapiemöglichkeit gegen einen modernen Goldstandard geprüft. Weder der betreuende Arzt noch Sie selbst dürfen sich aber die jeweilige Behandlung aussuchen. Darüber entscheidet der Zufall. Wenn Sie nicht an einer Studie teilnehmen wollen oder auch nicht können, dann sollten Sie nach den Leitlinien behandelt werde.

Palliative Chemotherapie

Dieser Text ist (leider erst) in Vorbereitung.

Stand: 17.04.2007