Kontaktformular

Sie möchten persönliche oder allgemeine Informationen zur Diagnostik von Brustkrebs und anderen Brusterkrankungen, insbesondere vor empfohlenen diagnostischen Maßnahmen, vor geplanten Operationen, Probeentnahmen u. a.
durch Dr. Koubenec (Mammasprechstunde DRK-Kliniken Berlin-Westend).

Für die Informationen wird, je nach Aufwand, eine Schutzgebühr von 10 bis 20 Euro erhoben.
Die Antwort erfolgt umgehend. Bitte beachten Sie, dass dies nur eine Information und keine
Beratung ist. Sie kann und soll nicht das persönliche Gespräch mit Ihrem Arzt ersetzen.

Bitte füllen Sie die unten stehenden Felder aus. Die Informationen dienen dazu, dass wir Ihre Situation so gut wie möglich einschätzen können. Bitte versuchen Sie, die folgenden Informationen zu beschaffen: Je mehr Angaben Sie machen, desto besser können wir Ihre Frage/n einordnen und beantworten. Die Angabe Ihres Wohnortes ist wichtig, damit wir Ihnen ggf. Spezialisten in Ihrer Nähe nennen können.

Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.

Mit einem * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

 
Ich habe bzw. hatte Brustkrebs:
Erstdiagnose:    (Monat/Jahr)
 
Tumorstadium (TNM):
Histologisches Grading:
invasives oder in situ-Carcinom:
duktales oder lobuläres Carcinom:
Hormonrezeptorstatus:
HER2-Rezeptor:
Lymphknotenentfernung:
Lymphknotenbefall (Anzahl):   (0 für keine)
Bisher durchgeführte Therapie:
Vorgeschlagene Therapie:
 
Ich habe folgende Fragen:
 
Anrede:*
Name:*
Vorname:
Ihr Alter:* Jahre
PLZ/Wohnort:*
E-Mail:*
Telefon (Festnetz):
(Bei schwierigen Fragen rufen wir Sie ggf. an)
 

Selbstverständlich werden wir Ihre Angaben vertraulich behandeln
und niemals an Dritte weitergeben.